Das Zebra unter den Pferden

Momentan nehme ich an der InternationalCaseDiscussionSummerSchool (ICDSS), welche sowohl von der medizinischen Fakultät der LMU als auch der TU organisiert wird, teil.  Dort werden täglich Fälle aus New England Journal of Medicine präsentiert und vorgestellt. Dabei handelt es sich jedoch nicht um eine einfache Präsentation, sondern die Fälle werden so vorgestellt, dass die Gruppe die jeweiligen Untersuchungen selber anordnen muss und am Ende die Diagnose selbst stellen kann. Nachdem man sich auf eine Erkrankung festgelegt hat, wird aufgelöst und man erfährt, ob man nun richtig lag oder nicht. In jeder Vorstellung werden außerdem wichtige medizinische Themen wiederholt, wie etwa der Well’s Score oder der Glasgow Coma Scale. Dabei gibt es je nach Wissenstand schwere und leichte Fälle. Heute hatte ich jedenfalls eine sehr harte Nuss, an der nicht nur ich, sondern auch andere Kommilitonen gescheitert sind. Darum würde ich diesen Fall gerne mit euch teilen.

Stell dir vor, dass du auf der Neurologie eines Krankenhauses arbeitest. Von der Notaufnahme wird dir eine 60- jährige Patientin mit Bauchschmerzen, Atemnot und Doppelbildern angekündigt. Als die Patientin auf deiner Station ankommt, widmest du dich natürlich sogleich der Anamnese und erhältst folgende Informationen: Du erfährst, dass die Patientin schon länger an einer Refluxösophagitis leidet, sowie schon Jahre lang bekannt ist, dass sie an Asthma erkrankt ist. Sie erzählt, dass sie am gestrigen Tag ihre plötzlich seltsam heiserne Stimme bemerkt habe und das Gefühl habe mehr zu sabbern.(gesteigerte Salivation) In der Notaufnahme a sie starken, scharfen, konstanten, diffusen Schmerz den sie als eine 9 von 10 einstufen würde. (10 entspräche dem schlimmsten vorstellbaren Schmerz) Außerdem äußert sich Schluckbeschwerden und ein Enge Gefühl im Hals.

Bei der körperlichen Untersuchung erscheint die Patientin körperlich krank. Du misst ihre Körpertemperatur und schreibst einen Wert von 36,8°C in den Aufnahmenbogen. Der Blutdruck belief sich auf 140/80 mmHg und der Puls lag bei 120 Schlägen in der Minute. Das Abdomen der Patientin ist weich mit auskultierbaren, aber eher leisen Darmgeräuschen. Bei Palpation auf dem linken oberen und den beiden rechten Quadranten empfindet sie heftige Schmerzen. Bei der generellen neurologischen Untersuchung konntest du keine Auffälligkeiten feststellen, obwohl die Patientin von Doppelbildern berichtete. Schnell nimmst du noch etwas Blut ab und ordnest einen Röntgenthorax und eine Urinanalyse an.

Da nun die bedrohlichste Differentialdiagnose ein anaphylaktischer Schock wäre, werden der Patientin Methylprednisolon, Famotidine, Adrenalin, Morphinsulfat und Diphenhydraminhydrochlorid verabreicht. Da die Sauerstoffsättigung auf 96% abgefallen ist, wird der Patientin per Nasensonde Sauerstoff zugeführt.

Im Labor viel eine erhöhte Anzahl an Leukozyten auf, sowie eine Neutrophilie. Ansonsten befanden sich die Laborparameter alle im Rahmen der Normwerte. Die Urinanalyse zeigte geringerhöhte Werte an Ketonen, war ansonsten jedoch unauffällig. Im Röntgenthorax zeigten sich basale Verschattungen, in der der Radiologe Atelektasen vermutete.

Zweieinhalb Stunden später wird die Patientin erneut von einem Neurologen untersucht. Dabei fiel dem Kollegen auf, dass die Patientin eine beidseitige Ptosis entwickelt hatte. Desweiteren kann sie ihre Augen nicht mehr so gut abduzieren und elevieren. Dennoch waren die Reflexe normal und symmetrisch. Da man eine Hirnblutung ausschließen möchte, wird ein CT des Kopfes angeordnet. Der Zustand der Patientin verschlechtert sich zusehends. Inzwischen hat sich eine deutliche Schwäche der Gesichtsmuskulatur, des Gaumens und der Rachenmuskulatur ausgebildet. Eine Nasopharyngoskopie, die eine halbe Stunde später durchgeführt wurde, enthüllt eine beidseitige Lähmung der Stimmlippen (ohne Ödem), wodurch man sich die Heiserkeit und die Atemnot der Patientin erklärte. Außerdem entwickelt sich nun einen proximale Lähmung der Arme und Beine, während die Stärke der distalen Muskeln erhalten bleibt.

Offensichtlich handelt es sich hier um eine sehr ernste Situation. Nun bist Du gefragt! Welche Erkrankung könnte die 60 jährige Patientin haben? Was spricht für und was spricht gegen deine Vermutung? Welche Unteruchungen würdest du noch gerne anordnen? Wie würdest du die Patientin therapieren?

 

6 thoughts on “Das Zebra unter den Pferden

  1. anderl90

    Hallo liebes Team der Synapse!

    ich habe lange überlegt was hinter diesem mysteriösen Fall stecken könnte. Leztlich habe ich mir mehrere Differentialdiagnosen erschlossen, die ich nun erläutern werde:

    Zunächst dachte ich irgendwie an Guillain-Barré Syndrom, was in seiner klassischen Präsentation mit einer aszendieren Paralyse, allerdings sehr unwahrscheinlich ist. Schließlich ist mir dann noch das Miller-Fisher Syndrom eingefallen, was ja eine atypische Form von Guillain-Barré ist. Insgesamt wäre die Progression der beiden Erkrankungen nicht annähernd so schnell, wie es im obigen Beispiel beschrieben ist. Die ganze Geschchte spielt sich ja innerhalb kürzester Zeit ab!

    Also habe ich mir noch überlegt, welche Störungen es gäbe, die so akut die elektrische Weiterleitung von Neurone auf Muskeln beeinträchtigen könnte. Ich dachte an Lambert- Eaton und an Myasthenia gravis, aber diese beiden Diagnosen sind auch eher unwahrscheinlich.

    Folglich habe ich mir gedacht: „Andel, jetzt schaust mal das Ganze im Physiologielehrbuch aus der Vorklinik nach!“ Und da bin ich über den Begriff „Botox“ gestolpert. Eine Vergiftung mit diesem Stoff würde den raschen Verfall der Dame erklären.
    Resümierend: Ich könnte mir vorstellen, dass die Gute an ein Clostridium botulinum geraten ist.

  2. Mikrocephalus

    Hallo liebes Team der Synapse und Hallo, Anderl90!

    Ich wollte mich an dieser „regen“ Diskussion nun auch mal beteiligen, weil ich der Meinung von anderl90 stark wiederspreche! @andel90: JA! Es gibt auch Leute, die nicht deiner Meinung sind – deal with it!

    Ich glaube fest daran, dass sich die Patientin mit dem West-Nil-Virus infiziert hat!
    Wieso? Ganz einfach:
    Zwar verläuft in 80% der Fälle die Infektion mit dem West-Nil Virus subklinisch, aber was ist mit den restlichen 20% —> KLINISCH AUFFÄLLIGE ERKRANKUNG
    1% aller Fälle verlaufen sogar sehr akut und fulminant.
    Lustigerweise kann das West-Nil Virus, bei schwerwiegender Erkrankung auch neurologische Symptomatik hervorruven, wie wir es auch in diesem Fall haben.
    Folgendes habe ich aus Wikipedia kopiert und ich denke es passt perfekt:

    „West Nile virus encephalitis (WNE) is the most common neuroinvasive manifestation of WNND. WNE presents with similar symptoms to other viral encephalitis with fever, headaches, and altered mental status. A prominent finding in WNE is muscular weakness (30 to 50 percent of patients with encephalitis), often with lower motor neuron symptoms, flaccid paralysis, and hyporeflexia with no sensory abnormalities.[11][12]

    Und zum Schluss: eine der seltenen Manifestationen einer West-Nil Virus Infektion kann sich auch in respiratorischen Problemen äußern! —> passt doch super! —-> Da hast du’s Andel90 @Anderl90: Ha!

    • Julia E.

      Vielen Dank an Anderl90 und Microzephalus!

      Schön, dass Ihr euch an unserem Blog beteiligt.
      @Microzephalus: Ich möchte nur kurz auf die Nettiquette im Web verweisen.

      Gäbe es Untersuchungen, die Ihr gerne durchführen wollen würdet, um eure Vermutungen zu verifizieren?

      • Mikrocephalus

        Serologie für den West-Nil Virus, natürlich!

      • AnatomyREAPER_2.0

        Ich würde mir die Weiterleitungsgeschwindigkeit der Nerven ansehen.
        Botoxvergiftung wäre für mich jedenfalls auch eine Option. Habe einmal so einen Patienten gesehen – ist in Deutschland anscheinend MEGA selten – hatte also Glück.

  3. GalensErbin

    Mir ist eine Differentialdiagnose beim Lesen des Textes in den Sinn gekommen, die so noch gar nicht genannt wurde: Die „Critical-Illness-Polyneuropathie“
    Erstmals habe ich davon in Amboss gelesen. Ich denke, dass es sehr gut passt.
    Es ist folgendermaßen definiert: (nach AMBOSS)
    Distal betonte, symmetrische Muskelschwäche der Extremitäten bis hin zur ausgeprägten Tetraparese
    Das Zwerchfell kann in schweren Fällen mitbetroffen sein
    Strumpf- bzw. handschuhförmige Sensibilitätsstörungen sind möglich, können jedoch auch komplett fehlen
    Aber am aller wichtigsten ist, dass all dies im Zuge einer Sepsis oder einer SIRS auftritt! Puls würde demnach passen RR nicht wirklich, aber es fehlt nur ein SIRS Kriterium und über Atmung und Blutwerte wissen wir im Moment noch gar nichts. Also würde erstens danach fragen wollen.
    Ansonsten würde ich eine Elektromyographie (EMG), sowie eine Elektroneutrographie vorschlagen, wenn beides unaufällig wäre, hätten wir unsere Diagnose.

    LG
    GalensErbin

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